保险罗生门 赔付如何定?

2019-01-20 09:16 广州日报

  佛山顺德的谭女士不幸确诊患上癌症,正当她打算向保险公司申请重大疾病险赔付的时候却被拒赔了,保险公司指出,谭女士在投保时未如实告知自己曾患过的一种叫“血管性血友病”的病史。未如实告知自己曾患的病史是“重大过失未告知”还是“故意未告知”?是否应该影响她的理赔?如果购买保险时未告知自己病史是否有“追溯期”?就这些问题,广州日报全媒体记者采访审理此案的法官和保险公司业内人士进行求证。

  焦点: 未如实告知病史?保险公司拒赔

  2017年3月1日,谭女士的工作单位在某保险公司投保了一份《重大疾病保险》,该保险合同约定,被保险人经医院初次确诊因意外伤害或者于本合同生效之日起90日后非因意外伤害导致罹患该合同所定义的重大疾病,保险公司按合同项上该被保险人名下的保险金额向该被保险人的重大疾病受益人给付重大疾病保险金。如果投保人故意不履行如实告知义务,对该合同解除或部分解除前发生的保险事故,保险公司对该合同解除或部分解除所涉及的全部或部分被保险人不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。在投保前,谭女士没有告知保险公司自己曾因血友病住院。

  2018年6月,谭女士身体不适,后到医院接受住院治疗,入院时初步诊断为:乳腺良性肿瘤。出院诊断为:乳腺恶性肿瘤。后谭女士向保险公司提出理赔申请,要求保险公司按保险合同给付重大疾病保险金。

  2018年7月20日,保险公司的上级公司出具《理赔决定通知书》,认为谭女士未如实告知既往有因血管性血友病住院的情况(2002年11月份住院治疗),未履行如实告知义务,根据保险法第十六条及保险合同条款的约定,通知原告解除保险合同,并不承担给付保险金的责任。

  观点对碰:

  当事人: 此前疾病和患癌无因果关系

  由于双方未就该保险赔付达成一致意见,谭女士一纸诉状将保险公司告上了法庭。谭女士称,自己在2002年11月因血管性血友病住院治疗,但疾病已治愈多年,与患癌并无因果关系。其即使是未告知,也仅是由于重大过失未告知,并非故意未告知。

  根据保险法及保险合同规定,“投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。”谭女士认为在投保人因重大过失未履行如实告知义务的情况下,15年前因血管性血友病住院治疗与乳腺恶性肿瘤的发生并无关系,保险公司不应因此拒绝给付保险金。

  公司: 未如实告知影响承保决定

  “在投保前在网上系统填写的告知书中,在血液系统疾病的询问项后,谭女士选了没有患过的选项。”被告保险公司并不认同原告谭女士的说法。保险公司辩称,保险公司在订立保险合同前,就原告谭女士的有关情况提出了询问,原告谭女士未履行如实告知义务,原告的未如实告知行为足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率。

  顺德法院经审理查明,2002年11月15日,谭女士到顺德伦教医院治疗,病案首页及出院记录均反映其他诊断为“假性血友病”。2002年11月17日,原告曾到南方医科大学南方医院住院治疗,于11月20日出院,出院诊断为“血管性血友病”,治疗结果为治愈。

  求证: 未告知病史是否应影响理赔?

  顺德法院经审理后认为,原告所在公司作为投保人为原告在被告处投保人身保险,被告予以承保,双方之间成立人身保险合同关系。案涉保险合同是双方当事人真实意思表示,没有违反法律、法规强制性效力规定,应依法认定合法有效,对双方均具约束力。

  法官称,据保险公司提供的原告谭女士病历反映,谭女士曾患有“假性血友病”或“血管性血友病”,且经医治医院确诊治疗结果为治愈。而保险公司主张的血友病为“终生性疾病”,谭女士作为非专业医疗人员,在没有正确指引下,并不一定能正确认定“假性血友病”或“血管性血友病”与被告询问的“血友病”是否属同一种疾病。

  法院了解到,在2018年6月3日,谭女士到医院治疗期间,现有医疗记录并没有反映原告曾告知医院其曾患有“血友病”,在进行手术治疗中,亦没有反映需注意“血友病”史,医疗记录中更没有反映治疗中检查出原告仍患有“血友病”。

  据介绍,“血友病”是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病,凝血功能障碍对进行手术治疗存在影响,若谭女士明知自己患有“血友病”,为保障其生命安全,应在手术前向医院陈述。由此可见,谭女士未向被告反映其曾患“假性血友病”或“血管性血友病”,并非故意或重大过失。

  审理此案的法官表示,谭女士于2002年11月20日出院时已治愈“血管性血友病”,在原告于2017年投保时,已长达15年。并无证据反映此后该病再次发生且需治疗。对于已治愈的疾病,无证据反映足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。

  业内: 对“如实告知”定义多存在误导

  记者了解到,对于如何才算是尽到如实告知义务,目前的购保人多数仍不清楚。“很多保险中介曾私下跟我们讲,如果你购买保险两年内没有发病,即使没有告知之前一些病史,两年后保险公司一般就不会追究了。”曾购买过保险的市民冯女士称。那么这一两年的追溯期限一说是否为真?

  “其实这是不负责任的误导销售。”一家外资保险机构的资深保险从业人员指出,作为理赔人员,一般所指的“两年后不要紧”依据是合同中两年后,保险公司不得取消合同,不过,不取消合同并不等于要赔付。华夏人寿佛山分公司保险顾问也表示,投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  记者了解到,当前佛山业内公司在投保时都是基于诚信原则,通常问卷会问住院、手术、大病病史等,这些内容没有时间限制,都要求告知。如客户对保险公司提出的询问未全面、真实、客观回答,或者故意隐瞒、不作回答,则视为未履行如实告知义务。

  “是否违背了这一条款,通常只有理赔进行调查的时候才会发现。”保险业内人士称,特别是恶意隐瞒病史的,时隔多年后如果被保险公司知道,照样会被拒保。但如果未告知的内容,对承保或加费的影响不大,再加上和这次保险事故没有直接的因果关系,保险公司则有可能理赔;反之,如果未告知内容和保险事故直接相关,那么很可能会遇到拒赔并解除合同的情况。

  因此保险业内人士建议,如果有已经治愈多年的病史,投保时仍然需要提供相关资料告知保险公司,公司会就客户身体情况作出核定,出具正常承保、责任除外或者加费的核保结论,才能够避免后续理赔带来不必要的纠纷。

  判决: 保险公司需赔付30万元

  最终,该案审理后获宣判。顺德法院法官表示,被告以投保时未如实告知为由解除保险合同,缺乏依据,应当认定其作出的《理赔决定通知书》不发生解除合同的效力。在被告依合约定完成保险金赔付义务前,被告应当继续履行与原告签订的《终身重大疾病保险》。

  保险合同约定,被保险人经医院初次确诊因意外伤害或者于本合同生效之日起90日后非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病,被告按合同项上该被保险人名下的保险金额向该被保险人的重大疾病受益人给付重大疾病保险金。

  现有医院医疗记录均反映原告在投保后初次确诊罹患“乳腺恶性肿瘤”。依据合同约定,保险事故已发生,保险金赔付条件已成就。据此,顺德法院作出判决,被告应向原告赔付重大疾病保险金30万元。

责编:马若思
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